调查对象：常宁市农民

　　调查地点：＿＿镇 ＿＿村 ＿＿组

　　调查时间：＿＿年 ＿＿月 ＿＿日

　　调查员姓名：＿＿＿＿

　　一、水稻种植业:

　　1、家里＿＿人

　　2、田地使用情况

　　人均田地亩数田地总亩数种一季的亩数种两季的亩数荒废的田

　　3、种田收入情况

　　亩产量

　　（早晚稻平均）税费额成本

　　（种子、农药、化肥、机器）收入

　　(折成钱)劳动时间折成工价

　　税费

　　4、你对现在税费额的看法＿＿：

　　（1）太高，不满意    （2）一般，较满意    （3）理解国家财政，满意

　　二、生活水平:

　　1、家里有哪些家电＿＿：

　　（1）电视    （2)电扇    （3）电话    （4)冰箱    （5）洗衣机    （6）空调

　　2、平时饮食情况＿＿：

　　A，很丰盛，常有荤菜    B，一般，不经常吃   C，不太好，很少吃荤菜

　　3、穿着情况＿＿：

　　A，购买品牌衣    B，买质量价格一般的衣服    C，拣便宜衣服，一年难得买衣服

　　三、教育情况:

　　1、文化程度结构(互不包含):

　　大学高中初中小学文盲

　　2、初中未毕业（限25岁以下）外出打工人数＿＿ 姓名（分别）＿＿＿＿ 年龄 ＿＿＿＿

　　3、学校乱收费 ＿＿：

　　（1)十分严重   （2）有但不多    （3）极少

　　4、家里学费负担情况 ＿＿：

　　（1）负担很重，不能支付，需借款读书

　　（2）能够负担的起，但占家里收入比例大

　　（3）能够负担的起，但占家里收入比例小

　　5、假如您的孩子读书很好，而家里钱不够，你会怎么办？＿＿

　　（1）借钱贷款供他读    （2）变卖东西供他读     （3）只好让他退学

　　6、你怎样看待读书＿＿：

　　（1）读书是最好的出路，多读书才能多赚钱

　　（2）只要能赚钱，不争多读书

　　（3）读书关系到孩子的人生幸福，赚钱倒是次要的

　　四、医疗情况:

　　1、如果有了感冒、发烧之类的小病，您会怎么办？＿＿

　　（1）拖下去，过几天会好，或用土法子

　　（2）随便买点药吃

　　（3）去看医生

　　2、如果家里人生了大病，怎么处理？＿＿

　　（1）请教周围懂点医的人，摘点草药或土单方治治，实在怕花钱

　　（2）去附近的医院治，尽量少花钱

　　（3）花多少钱都没关系，只要治好病

　　3、如果家里人得了要命的病，而且可能是不治之症，怎么办？＿＿

　　（1）只好让他拖下去

　　（2）在家里经济许可的条件下，能多活一天就一定治疗

　　（3）即使借钱也要尽量医治

　　4、你和你的家人一年内接受过一次身体健康检查吗？＿＿

　　（1）没有

　　（2）有，在什么机构（城市医院、乡镇医院、家中）

　　5、现在有保险公司提供商业医疗保险，你知道吗？想买吗？＿＿

　　（1)不知道，买不起

　　（2）知道，但太贵，买不起

　　（3）想买，能买，但不放心

　　五、农村基层民主:

　　1、你村村干部 ＿＿ 人（不知道□）

　　2、你村的村干部是怎样产生的？＿＿

　　（1）村民选举的    （2）上级决定的    （3）上级决定了，选举只是走形式  

　　（4）不知道

　　3、你了解《村民委员会组织法》吗？＿＿

　　（1）了解    （2）不了解

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　4、你村有没有“村务公开栏”？＿＿

　　（1）有    （2）没有   （3）不清楚

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　5、你村有没有民主理财小组？＿＿

　　（1）有    （2）没有   （3）不清楚

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　6、你村镇干部是如何产生的？＿＿

　　（1）民主选举     （2）任命

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　7、你对你村的村干部满不满意？＿＿

　　（1）满意   （2）较满意   （3）不满意   （4）无所谓满意否

　　8、你认为村干部为老百姓做了哪些事情？

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　9、你对你镇的干部满不满意？＿＿

　　（1）满意   （2）较满意   （3）不满意   （4）无所谓满意否

　　10、你认为镇干部为老百姓做了哪些事情？

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　六、民工生活情况（仅针对民工）:

　　1、对伙食的满意程度＿＿

　　（1）满意   （2）较满意   （3）不满意

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　2、上下班时间 ＿＿＿＿ ；一般工作持续时间 ＿＿小时；最长工作持续时间 ＿＿小时；基本月工资＿＿元；加班工资 ＿＿元/时

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　3、当你所在厂出现拖欠工资或管理态度恶劣、侮辱人时怎么办？＿＿

　　（1）忍气吞声     （2）寻找法律或政府援助

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　4、怎样看待工资与学历？

　　备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿