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ICU内超5成仍为新冠相关重症患者,医院如何度过疫情尾声?

导读 1 月 30 日,在国务院联防联控机制新闻发布会中,国家卫健委新闻发言人米锋介绍:目前全国整体疫情已进入低流行水平,各地疫情保持稳步下降态势,国内也未出现境外流行的新的变异株,本
1 月 30 日,在国务院联防联控机制新闻发布会中,国家卫健委新闻发言人米锋介绍:目前全国整体疫情已进入低流行水平,各地疫情保持稳步下降态势,国内也未出现境外流行的新的变异株,本轮疫情已接近尾声。

同日,WHO 发表声明称,新冠疫情仍构成「国际关注的突发公共卫生紧急事件(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)」,新冠仍是「一种危险的可能对个人健康和医疗系统造成显著损害的传染性疾病」[1]。

李峰(化名)是华东地区一家三甲医院的副院长,他表示近期医院目前已恢复至疫情前接诊状态,「40 个临床科室里,大约还留下 1/10 左右负责以新冠相关疾病为主的治疗,其他科室恢复普通运营。」

但他同样提及医院重症病房内,新冠相关重症患者床位使用率在 5 成左右,「几个主流科室(比如呼吸、感染、重症等)的工作重心依旧在新冠诊疗上。」

怎么定义「低流行水平」?

根据中疾控[2]报道:我国本轮疫情在 2022 年 12 月下旬达到高峰,其后不断下降,各省走势基本相近,城乡也基本同步,门(急)诊人数、在院重症人数、在院死亡人数均呈现下降趋势。至 1 月下旬,全国整体疫情已降低至较低水平,医疗救治压力进一步缓解,春节假期,疫情未出现明显反弹,在整个流行过程中,未发现新的变异株,我国本轮疫情已近尾声。

从传染病学几个定义的角度出发,疾病暴发通常随流行病的出现,按流行程度可分为地方性流行(endemic),大规模区域性流行(epidemic)以及大流行(pandemic)。

地方性流行常局限于村或镇,相对稳定且容易控制;大规模区域性流行波及较大地理范围,如 2014~2016 年在西非流行的埃博拉病毒;大流行为大规模区域性流行的进展,波及全球,如 1918 年西班牙大流感以及 2009 年 H1N1 流感[3]。

对于「低流行水平」,目前并没有一个一致认同的定义。

德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉表示,「从量化的角度来说,可以检测人群的感染、年龄分布、疾病情况、地域分布等的人群数据,从而对具体地域分布的人群感染数据进行统计,可以获得不同横纵坐标下的曲线分布情况,从而对疫情进行研判。」

但理想的数据模型,会受限于检测人群的取样偏差,以及样本的监控维度、周期。「在德国,不同州县会对地区的人群感染数据进行统计,得出数据曲线,但感染曲线往往不是简单的上升、下降。」

从新冠流行特点的角度来讲,张文宏等众多专家一致认同,新冠将逐渐从一个大流行(pandemic)逐渐向地方性流行(endemic)、季节性流行转变

高福院士同样表示,终结新冠大流行,有两个词很关键,一个是包容(tolerance),一个是韧性(resilience),「当人类可以包容病毒的存在,有一定韧性,能正常生活,与其同存,就可以宣布大流行结束。当新冠只在有的地区流行,就成为一种地方性流行病。到夏天或者秋天,有可能世卫组织会宣布大流行结束。但这也不意味着新冠造成的死亡人数会低至流感,因为其感染基数太大。至于何时能和流感一样,不好预测。

随着各国逐渐放松对新冠的管控,是否需要继续新冠的紧急状态已成为热议的问题。

据悉,拜登计划在今年 5 月 11 日宣布解除美国公共健康紧急状态,但同时强调美国需要逐渐从紧急状态向正常过渡,而非突然解除。在被问及为何做出这一决定时,白宫发言人表示在 2020 到 2022 年,新冠是美国第死因,而现如今新冠已在第五名开外。

中国疾病预防控制中心前流行病学首席专家曾光表示:「结合中国自身实际,目前 80~90% 的人群自然感染后已获得天然免疫,加之国内疫苗接种率已达到 90% 以上的水平,中国的免疫屏障已经基本建立。虽然从短期来看,疫情形势是安全的,暴风骤雨已经过去,但从中远期来看,还存在很多变量。」

二轮高峰 ≠ 二次感染

节前,二轮高峰是近期热议的话题。正如之前的文章[4]中所提到的,一个高峰的过去并不意味着疫情的结束,病毒还会在特定时间卷土重来。以日本为例,自新冠发生以来,日本已出现了至少 8 波新冠高峰。

中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友曾预测了「一波三折」的模型:12 月中旬到 2023 年 1 月中旬,第一波疫情主要在全国大中城市上升。1 月下旬到 2 月中旬,春运前流动造成第二波疫情上升。2 月下旬到 3 月中旬,春节后返回工作岗位及务工人员返程,引发第三波疫情。

值得一提的是,近期被提及的「二轮高峰」并不是大家担忧的「二次感染」。

在之前的文章中已经提到[5],我国目前的主导毒株仍为 BF.7 以及 BA5.2,在第一轮感染中感染的人群在 3~6 个月内二次感染的可能性不大。不过,正在美国流行的 XBB 毒株展现出了极强的免疫逃逸能力,发表在 Lancet 的文章指出[6],XBB.1.5 获得的 S:S486P 突变增强了其对 ACE2 受体的亲和力,从而展现出了更强的传播性、感染性及免疫逃避能力,并预测在近期 XBB.1.5 将快速在全球范围内传播。

尽管目前 XBB 变种尚未在我国造成广泛传播[7],考虑到其极强的免疫逃逸能力,XBB 在我国造成二次感染的可能性仍存在。除 XBB 变种外,新毒株 CH.1.1 也逐渐占据公众视野。截至 1 月 30 日,我国共发现 24 例 CH.1.1。

另外,参考新加坡的经验[8],面对免疫逃逸能力极强的 XBB,绝大多数再感染的人群,上一次感染的毒株为 Omicron 之前的变种,而非 Omicron。虽然上一次感染为 Omicron 的人群也有可能再次感染 XBB,但也多为距离上一次感染超过六个月的患者。若患者上次感染 Omicron 的时间在三个月之内,再次感染 XBB 的概率很低。

短期来看,我国因新变种造成的二次感染导致第二波高峰的可能性不大。

对于第二波高峰何时会到来,德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所陆蒙吉教授认为,「目前,国内大规模感染很快过峰,整体人群的免疫力屏障相对不高。随着人群免疫力的下降,人群感染风险会增加,而病毒进化不是一个可以预测的过程,因此不能排除新毒株流行的可能。」

医生:ICU 仍有 50% 以上新冠患者

视角拉到临床维度,医疗救治压力在过峰后进一步缓解。中部地区工作的医生刘敏立(化名)表示,所在医院目前的工作重点是应对二甲评审,其他一切均已恢复正常,「医院不再安排针对新冠诊疗的培训,过峰后外科重心在开刀,内科也恢复至从前。」

李峰(化名)是华东地区一家三甲医院的副院长,他同样表示所在医院目前已恢复至疫情前接诊状态,「之前成立呼吸救治病组所集合的医生,目前都已经回到原先自己的科室。」

目前,李峰所在医院重症病房内,新冠相关重症患者床位使用率降至 60% 以下。回溯这次抗疫流程,李峰认为医院就此积累了很多重症救治经验,「从整体数据来看,我们在 2022 年末的疫情应对还是比较科学合理有效的,但面对未来可能的疫情变化,仍需谨慎对待未雨酬谋。

根据新加坡等国的数据[9]以及我国的实际情况[5],3~6 个月内出现大规模感染的可能性并不大。但等到此轮疫情感染 3~6 个月之后,随着人群从感染新冠中获得的免疫力逐渐下降,可能会形成新的感染高峰。

从公共卫生的角度出发,陆蒙吉教授认为,「在一个突发的、动态的紧急公共卫生事件里,监测重症率、住院率等严重性指标,关注毒株测序等突发性指标,能对疫情的研判提供指导意义。」但他同样强调,需要持续关注重点人群的疫苗接种情况,「我们不能仅从大数据判断疫情状态,因为对个体来说,需要承载的风险因素远比单纯的数据更大,所以更应该持续提高个体的个人防护意识。

发表在柳叶刀[10]上的一篇文章指出中国在本轮感染中暴露出的一些问题,如重点人群疫苗接种率不足。截至 11 月底,仅有 69% 60 岁以上老人以及 40% 80 岁以上老人完成了完整的疫苗接种(2 剂疫苗加 1 剂加强针)。此外,针对最新变种的二价 mRNA 疫苗仍在研制中,目前的国产疫苗针对 XBB 的变种效果有限。

北京市疾控中心副主任王全意 1 月 31 日介绍,北京市即将开展人群血清抗体调查以了解核酸和抗原检测情况、发病就诊转归情况、疫苗接种情况等信息。北京已建立临时的人群免疫保护,近期发生流行的风险较小,80 岁以上老年人可在此「窗口期」及时接种疫苗。

而从临床管理的角度出发,分管医院药品、设备采购的副院长李峰认为,在 3~6 个月宝贵的窗口期内,如何做好物资准备同样是近期的重要命题。因为网格化的医联体建设,他所在省、市、县、乡的医院联动,打包进行扩容,病房、呼吸机等设备均按照重症救治床位翻一番建设,同时进行新冠药物的采购准备。

李峰说,「如果说公卫角度更多是『防』,那临床角度一定更多是『治』。过往的重症救治经验、窗口期的物资准备、ICU 的扩容,这都有益于我们应对可能来临的疫情反复。

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